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Residente in*

Indirizzo (via e numero civico) Città Provincia

Criteri di priorità*

*Istituto con Direzione Didattica a Pieris

Residenza del Genitore o del Tutore nel caso sia diverso da quello del minore

Compilare esclusivamente se le residenze non siano la stessa.

Indirizzo (via e numero civico) Città Provincia

Contatto telefonico principale*

Contatto telefonico secondario

Chiedo di iscrivere il minore alla/e seguente/i settimane di centro estivo

Scelta delle settimane*

È possibile selezionare più di una settimana

SETTIMANA 3 / Garden Art + Land Art

SETTIMANA 4 / Video Art + Music Art

Seconda settimana "Grafitti Art + Music Art" SOLD OUT!

Attività delle settimane

Stato di salute idoneo*

Dichiara che mio figlio/a risulta essere in stato di buona salute ed è idoneo alla pratica sportiva non agonistica pertanto in grado di svolgere le attività proposte dai laboratori scelti

Allergie

Segnalare eventuali allergie note del minore

Intolleranze alimentari

Segnalare eventuali intolleranze alimentari del minore

Note

Altre eventuali note riguardo il minore che il genitore intende comunicare

Dichiarazione responsabilità*

Dichiaro inoltre che quanto sopra corrisponde al vero e sollevo l’Associazione Banda Larga ente controllante e le associazioni promotrici di corsi ai quali mio figlio risulta iscritto nell’ambito del progetto Pixel Summer 2022 da responsabilità derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate nel presente modulo

Informativa privacy*

Dichiariamo di aver consultato l’informativa privacy e di averne preso visione, e

Autorizziamo la raccolta e l’utilizzo, anche ai sensi della Legge n. 633 del 22 aprile 1941, a titolo gratuito delle foto e/o alle riprese video e audio raccolte da Banda Larga APS durante i laboratori di Pixel Summer 2022, la pubblicazione e la conservazione come da informativa che precede. La presente autorizzazione non consente l’uso delle immagini, audio o video in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro di/dei nostro/a/i figlio/a/i e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. Confermiamo di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.

Non autorizziamo la raccolta e l’utilizzo, anche ai sensi della Legge n. 633 del 22 aprile 1941, a titolo gratuito delle foto e/o alle riprese video e audio raccolte da Banda Larga APS durante i laboratori di Pixel Summer 2022, la pubblicazione e la conservazione come da informativa che precede.

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Banda Larga APS

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