BL_lab: Autumn edition / Monfalcone

Iscrizione BL_Lab*

Compilare con i dati del genitore o del tutore

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Richiedo l'iscrizione di*

Nome Cognome

Nato/a a*

In data*

Anni compiuti*

Codice Fiscale*

CF del minore

Residente in*

Indirizzo (via e numero civico) Città Provincia

Residenza del Genitore o del Tutore nel caso sia diverso da quello del minore

Compilare esclusivamente se le residenze non siano la stessa.

Indirizzo (via e numero civico) Città Provincia

Contatto telefonico principale*

Contatto telefonico secondario

Chiedo di iscrivere il minore alle seguenti giornate

GIORNATE

I posti sono limitati, si chiede gentilmente di prenotare le giornate che effettivamente si vuole svolgere

MARTEDI’ ore 15.30 - 18.00 (aiuto compiti - laboratori ludico/artistici)

GIOVEDI’ ore 15.30 - 18.00 (aiuto compiti - laboratori ludico/artistici)

VENERDI’ ore 15.30 - 18.00 (laboratori ludico/artistici)

Richiesta Associazione Banda Larga APS*

Chiedo a questo spett.le Consiglio Direttivo di ammettere mio/a figlio/a quale socio dell’Associazione condividendone le finalità istituzionali. Il sottoscritto si impegna a rispettare le disposizioni statuarie vigenti e le delibere degli organi associativi validamente costituiti. A tale scopo dichiara di conoscere e accettare lo statuto associativo.

Dichiarazione responsabilità*

Dichiaro inoltre che quanto sopra corrisponde al vero e sollevo l’Associazione Banda Larga da responsabilità derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate nel presente modulo

Stato di salute idoneo*

Dichiara che mio figlio/a risulta essere in stato di buona salute ed è idoneo alla pratica sportiva non agonistica pertanto in grado di svolgere le attività proposte dai laboratori scelti

Allergie

Segnalare eventuali allergie note del minore

Note

Altre eventuali note riguardo il minore che il genitore intende comunicare

Autorizzazione uscita al termine delle attività*

Autorizzo l’associazione BANDA LARGA APS a consegnare mio/a figlio/a esclusivamente a me stesso o all’altro genitore

Autorizzo l’associazione BANDA LARGA APS a consegnare mio/a figlio/a persona di mia fiducia

Autorizzo l’associazione BANDA LARGA APS a lasciare mio/a figlio/a terminato l’orario di attività ad uscire autonomamente.

Dati del secondo genitore*

Se nella precedente domanda è stata spuntata la prima opzione, indicare qui nome e cognome della secondo genitore

Dati della persona di fiducia*

Se nella precedente domanda è stata spuntata la seconda opzione, indicare qui nome e cognome della persona di riferimento.

Privacy*

Dichiariamo di aver consultato l’informativa privacy e di averne preso visione, e

Autorizziamo la raccolta e l’utilizzo, anche ai sensi della Legge n. 633 del 22 aprile 1941, a titolo gratuito delle foto e/o alle riprese video e audio raccolte da Banda Larga APS durante i laboratori, la pubblicazione e la conservazione come da informativa che precede. La presente autorizzazione non consente l’uso delle immagini, audio o video in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro di/dei nostro/a/i figlio/a/i e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. Confermiamo di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.

Dati personali*

Altresì, alla luce dell’informativa ricevuta

Esprimiamo il consenso al trattamento dei dati personali forniti, inclusi quelli considerati come categorie particolari di dati.

Comunicazione dati forniti*

Altresì, alla luce dell’informativa ricevuta

Esprimiamo il consenso alla comunicazione dei dati forniti ad enti pubblici o società di natura privata.

Non esprimiamo il consenso alla comunicazione dei dati forniti ad enti pubblici o società di natura privata.

Trattamento categorie particolari di dati*

Altresì, alla luce dell’informativa ricevuta

Esprimiamo il consenso al trattamento delle categorie particolari di dati, così come indicati nell’informativa che precede.

Non esprimiamo il consenso al trattamento delle categorie particolari di dati, così come indicati nell’informativa che precede.

Banda Larga APS

associazione di promozione sociale

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