BL_lab: Winter Edition / Turriaco BL_lab / Turriaco Modulo di iscrizione per le attività BL-lab autumn edition/turriaco 2022 "*" indica i campi obbligatori Iscrizione BL_Lab*Compilare con i dati del genitore o del tutore Nome Cognome Email* Richiedo l'iscrizione di* Nome Cognome Nato/a a* In data* GG slash MM slash AAAA Anni compiuti*11121314151617181920Codice Fiscale* CF del minoreResidente in* Indirizzo (via e numero civico) Città Provincia Criteri di priorità*NessunoResidente nel Comune di TurriacoIscritto all'Istituto comprensivo Dante Alighieri**Istituto con Direzione Didattica a PierisResidenza del Genitore o del Tutore nel caso sia diverso da quello del minoreCompilare esclusivamente se le residenze non siano la stessa. Indirizzo (via e numero civico) Città Provincia Contatto telefonico principale*Contatto telefonico secondarioChiedo di iscrivere il minore ai seguenti laboratori e workshopLABORATORIdalle ore 16,00 alle ore 18,00 LAB_PLAST / 9 gennaio – 1 febbraio / 8 incontri LAB_GARDEN / 6 febbraio – 18 febbraio / 5 incontri LAB_CLAY / 27 febbraio – 15 marzo / 6 incontri LAB_PICT / 20 marzo – 29 marzo / 4 incontri seleziona tuttoRichiesta Associazione Banda Larga APS* Chiedo a questo spett.le Consiglio Direttivo di ammettere mio/a figlio/a quale socio dell’Associazione condividendone le finalità istituzionali. Il sottoscritto si impegna a rispettare le disposizioni statuarie vigenti e le delibere degli organi associativi validamente costituiti. A tale scopo dichiara di conoscere e accettare lo statuto associativo.Dichiarazione responsabilità* Dichiaro inoltre che quanto sopra corrisponde al vero e sollevo l’Associazione Banda Larga da responsabilità derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate nel presente moduloStato di salute idoneo* Dichiara che mio figlio/a risulta essere in stato di buona salute ed è idoneo alla pratica sportiva non agonistica pertanto in grado di svolgere le attività proposte dai laboratori sceltiAllergieSegnalare eventuali allergie note del minore Informazioni alimentariSegnalare eventuali intolleranze alimentari e/o diete speciali del minore NoteAltre eventuali note riguardo il minore che il genitore intende comunicare Autorizzazione uscita al termine delle attività* Autorizzo l’associazione BANDA LARGA APS a consegnare mio/a figlio/a esclusivamente a me stesso o all’altro genitore Autorizzo l’associazione BANDA LARGA APS a consegnare mio/a figlio/a persona di mia fiducia Autorizzo l’associazione BANDA LARGA APS a lasciare mio/a figlio/a terminato l’orario di attività ad uscire autonomamente. Dati del secondo genitore*Se nella precedente domanda è stata spuntata la prima opzione, indicare qui nome e cognome della secondo genitore Dati della persona di fiducia*Se nella precedente domanda è stata spuntata la seconda opzione, indicare qui nome e cognome della persona di riferimento. Privacy*Dichiariamo di aver consultato l’informativa privacy e di averne preso visione, e Autorizziamo la raccolta e l’utilizzo, anche ai sensi della Legge n. 633 del 22 aprile 1941, a titolo gratuito delle foto e/o alle riprese video e audio raccolte da Banda Larga APS durante i laboratori, la pubblicazione e la conservazione come da informativa che precede. La presente autorizzazione non consente l’uso delle immagini, audio o video in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro di/dei nostro/a/i figlio/a/i e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. Confermiamo di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.Dati personali*Altresì, alla luce dell’informativa ricevuta Esprimiamo il consenso al trattamento dei dati personali forniti, inclusi quelli considerati come categorie particolari di dati.Comunicazione dati forniti*Altresì, alla luce dell’informativa ricevuta Esprimiamo il consenso alla comunicazione dei dati forniti ad enti pubblici o società di natura privata. Non esprimiamo il consenso alla comunicazione dei dati forniti ad enti pubblici o società di natura privata. Trattamento categorie particolari di dati*Altresì, alla luce dell’informativa ricevuta Esprimiamo il consenso al trattamento delle categorie particolari di dati, così come indicati nell’informativa che precede. Non esprimiamo il consenso al trattamento delle categorie particolari di dati, così come indicati nell’informativa che precede. Δ